정부가 그 동안 저평가돼 보상 수준이 낮았던 중증 수술 1000여 개에 대해 건강보험에서 지급하는 수가(의료서비스 대가)를 인상하는 등 의료행위에 대한 보상체계 손질에 나선다. 백내장 수술 시 환자 본인이 전액 부담하는 렌즈를 쓴 경우 등 과잉치료 우려가 있는 건보 비급여 항목에 대해서는 급여(건보 적용) 진료와 동시에 할 수 없도록 하는 방안도 추진한다.

정경실 보건복지부 의료개혁추진단장은 13일 정부서울청사에서 열린 의료개혁 추진 상황 브리핑에서 보상체계 혁신 방안에 대해 설명하며 이 같이 밝혔다. 정 단장은 “우선 상급종합병원과 종합병원에서 주로 이뤄지는 중증 수술로서, 보상 수준이 낮은 1000여 개의 중증 수술을 선별해 수가를 인상하는 방안을 검토 중”이라고 전했다. 모든 수가를 한 번에 조정하기 어렵기 때문에 암 등 중증 수술부터 먼저 보상 수준을 높이겠다는 얘기다. 정부는 늦어도 내년 1월까지는 수가를 올릴 세부 항목을 확정해 인상할 방침이다.

저평가된 수가를 적정 수준으로 조정할 단계적 로드맵도 마련한다. 정 단장은 “행위별 수가제의 불균형이 신속히 조정되도록 수가 계산의 핵심인 환산지수와 상대가치점수 조정 체계를 전면 재정비하는 방안을 논의하고 있다”고 전했다. 수가는 의료행위별로 정해진 상대가치점수에 환산지수를 곱해서 계산하는데, 행위별 수가제는 개별 의료행위마다 모두 단가를 정해서 수가를 지급하는 방식이다. 입원·진찰 등 기본 진료와 수술·처치·검체·영상·기능 6개 유형으로 분류된 의료행위 9800개마다 수가를 정하는 구조다. 기본 진료와 수술·처치는 보상 수준이 낮고, 검체·영상·기능 유형은 보상 수준이 높은 탓에 고난도 중증 수술보다 검사에 대해 지급되는 수가가 많다는 지적이 계속돼 왔다.

필수의료의 가치를 충분히 반영하도록 행위별 수가를 보완해 필수의료 분야에 적용하는 보상체계인 공공정책수가도 강화한다. 공공정책수가는 행위별 수가를 보완해 필수의료 분야에 적용하는 보상체계를 뜻한다. 의료개혁특위는 더 많이 보상해야 할 분야로 중증, 고난도 필수진료, 응급, 야간·휴일, 소아·분만, 취약지 등 6개 우선순위를 도출했다. 아울러 정부는 의료기관별 기능에 적합한 질환군을 선정해 중증일수록 더 많은 보상을 받도록 구조를 전환한다.

정부는 건강보험 비급여 진료와 실손보험 개혁에 관한 논의에도 들어간 상태다. 정 실장은 “비급여 공개제도를 개선해 항목별 단가 외에 총진료비, 안전성·유효성 평가 결과, 대체 가능한 급여 진료 등을 공개하는 방안을 검토 중”이라고 말했다. 환자·소비자가 비급여 진료를 합리적으로 선택할 수 있도록 돕겠다는 취지다.

그는 이어 “의학적 필요도를 넘어서 과도하게 이뤄지는 비급여 항목에 대해서 선별 집중 관리 체계 구축을 모색하고 있다”고 밝혔다. 이에 과잉진료 우려가 명백하다고 평가되는 도수치료, 비급여 렌즈 사용 백내장 수술, (코막힘 증상을 치료하는) 비밸브 재건술 등의 비급여 진료에 대해 급여와 병행 진료를 제한하는 의견도 나왔다고 덧붙였다.

실손보험에 대해서는 건강보험의 보완재로서 역할을 명확하게 할 방침이다. 정 단장은 “중증 질환 등 필수 분야 진찰료 등에 대한 본인 부담이 낮게 설정된 상황에서 실손보험에서도 보장하면 상급 병원 이용 등 의료 이용체계가 왜곡되는 문제가 있다”며 “실손보험사와 금융당국에서도 실손보험의 본인 부담 보장을 줄여야 된다는 인식을 가지고 있다”고 전했다.