실손보험금 제대로 받으셨나요?

오늘(21일) 실손의료보험의 보험료가 오른다는 소식이 전해졌습니다. 가입한 상품이나 보험사마다 인상률은 조금씩 다르지만 평균 8.9%가량 오른다고 하지요.

보험료가 오르는 만큼, 내가 받을 보험금을 더욱 똑똑하게 챙겨야겠습니다. 그래서 준비한 이야기는 '본인부담상한제 미지급금'입니다.

보험사들이 특정 비급여 치료에 본인부담상한제를 적용해서 보험금을 주지 않은 사례들이 늘어났습니다. 본인부담상한제란 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우 초과액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도를 말합니다. 그런데 보험사들이 소비자가 받을 환급금을 보험금에서 임의로 삭감한 뒤 차액만 가입자에게 지급한 것이죠.

실제로 이런 피해를 입은 박모씨의 사례입니다. 2008년 9월 실손보험에 가입한 박씨는 2021년 10월 망막장애로 한쪽 눈이 실명돼 치료를 받은 뒤 보험금을 청구했습니다. 하지만 보험사가 본인부담상한제로 나라로부터 환급을 받을 수 있는 치료비는 보험금 지급 대상이 아니라고 거절했습니다.

하지만 보험사의 주장은 틀렸습니다. 표준약관이 제정되기 전에 가입한 실손보험은 약관에 본인부담상한제를 이유로 보험금 지급을 거절할 근거가 없습니다. 결국 보험사는 원래대로 실손보험금을 지급할 것을 요구받았습니다.

이같은 사례는 단순히 박씨만의 문제가 아니었는데요. 공정거래위원회에 접수된 본인부담상한제 관련 피해 구제 신청은 2018년에는 단 2건에 그쳤지만, 2019년에는 4건, 2020년에는 12건으로 늘어났고요. 2021년에는 25건으로 한 해 만에 108%가 늘어났죠.

그러니 내가 가입한 실손보험을 잘 살펴봐야 합니다. 보장이 제외되는 사항, 흔히 면책사항이라고 하는데 면책사항에는 무엇이 있는지 꼼꼼히 확인하는 것이 중요합니다. 만약 내가 보험금을 청구했는데 면책사항이 아님에도 보험금 지급이 거절됐다면 공정거래위원회나 금융감독원에 구제 신청을 해 도움을 받을 수 있습니다.